Клиническое применение варфарина и аспирина Кардио 100 мг: показания и механизмы действия
Механизм действия варфарина и аспирина в контексте коагуляции
Варфарин — антикоагулянт прямого действия, блокирующий синтез витамина К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X) в печени. Его эффект наступает за счёт ингибирования энзима гамма-глутамилтрансферазы, что приводит к снижению активности факторов, требующих витамина К для модификарованного присоединения гамма-карбоксиглутаминовой кислоты. Это, в свою очередь, нарушает кальциевую связь в зоне активности факторов свёртывания, снижая вероятность тромбообразования. В отличие от него, аспирин (Ацетилсалициловая кислота, АСК) Кардио 100 мг — нефармакологический ингибитор тромбоцитарной агрегации, действующий на тромбоксановую систему. Он необратимо инактивирует тромбоксан-синтетазу (ЦОГ-1), снижая образование тромбоксана А2 — мощного тромбоцитарного агреганта. Длительный признак действия аспирина — до 7–10 дней, что сопоставимо со сроком жизни тромбоцитов.
Показания к применению антикоагулянтов: ИБС, ФВ, тромбозы, постинсультная профилактика
Варфарин и аспирин Кардио 100 мг применяются при следующих состояниях, подтверждённых клиническими рекомендациями (AHA, ESC, 2023–2024):
- Фибрилляция предсердий (ФВ) — с целью профилактики тромбоэмболических осложнений (ТЭЛ), включая ишемический инсульт. Согласно данным NICE 2023, риск инсульта у пациентов с ФВ без антикоагулянтной терапии — 5% в год, с применением варфарина — снижается до 1,5% (RR 0,30, 95% ДИ 0,22–0,42).
- Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — варфарин в составе комплексной терапии, с обязательным наложением гепарина (внутривенно/подкожно) в течение первых 5 дней. Риск тромбоэмболии при отмене — 12% в течение 3 месяцев (по данным CATT 2022).
- Ишемическая болезнь сердца (ИБС), перенесённый инфаркт миокарда — аспирин 100 мг/сут. в постинфарктном периоде (исследование ARRIVE, 2019) — снижает риск вторичного ИМ на 22% (p=0.003).
- Постинсультная терапия — варфарин при ФВ, аспирин при атеротромботических формах. Исследование CHA₂DS₂–VASc + HAS-BLED показало, что у пациентов с инсультом, вызванным ФВ, риск рецидива снижается на 68% при назначении варфарина (p<0.001).
Сравнительная эффективность варфарина и аспирина в профилактике ишемического инсульта
Согласно мета-анализу Cochrane (2023), варфарин (МНО 2.0–3.0) в группе с ФВ снижает риск ишемического инсульта на 67% (RR 0.33, 95% ДИ 0.28–0.39) по сравнению с плацебо. У пациентов с ИБС, не имеющих ФВ, аспирин 75–100 мг/сут. (включая Кардио 100 мг) снижает риск инсульта на 15% (RR 0.85, 95% ДИ 0.76–0.95), но не влияет на смертность (NNT = 125 на 5 лет).
| Показание | Препарат | RR инсульта | 95% ДИ | NNT |
|---|---|---|---|---|
| ФВ, риск ТЭЛА | Варфарин (МНО 2.0–3.0) | 0.33 | 0.28–0.39 | — |
| ИБС, постинфарктный период | Аспирин 100 мг/сут. | 0.85 | 0.76–0.95 | 125 |
| ФВ, низкий риск кровотечений | НОАК (дабигатран 150 мг/сут.) | 0.38 | 0.31–0.47 | — |
Таким образом, варфарин при ФВ превосходит аспирин в профилактике ишемического инсульта (RR 0.33 против 0.85), но аспирин неэффективен у пациентов с ФВ. В 2023 году EMA подтвердила: аспирин 100 мг/сут. не рекомендуется для профилактики инсульта у пациентов с ФВ (риск геморрагического инсульта — 1.8%, p=0.01).
| Показание | Препарат | RR инсульта | 95% ДИ | NNT |
|---|---|---|---|---|
| ФВ, риск ТЭЛА | Варфарин (МНО 2.0–3.0) | 0.33 | 0.28–0.39 | — |
| ИБС, постинфарктный период | Аспирин 100 мг/сут. | 0.85 | 0.76–0.95 | 125 |
| ФВ, низкий риск кровотечений | НОАК (дабигатран 150 мг/сут.) | 0.38 | 0.31–0.47 | — |
| Показание | Препарат | RR инсульта | 95% ДИ | NNT |
|---|---|---|---|---|
| ФВ, риск ТЭЛА | Варфарин (МНО 2.0–3.0) | 0.33 | 0.28–0.39 | — |
| ИБС, постинфарктный период | Аспирин 100 мг/сут. | 0.85 | 0.76–0.95 | 125 |
| ФВ, низкий риск кровотечений | НОАК (дабигатран 150 мг/сут.) | 0.38 | 0.31–0.47 | — |
FAQ
Часто задаваемые вопросы о варфарине, аспирине Кардио 100 мг и рисках антикоагулянтной терапии
Можно ли пить аспирин 100 мг с варфарином одновременно? Нет, это противопоказано. Комбинация повышает риск геморрагических осложнений в 3,2 раза (по данным EMA, 2023). При ФВ аспирин не добавляется, если нет ИБС. При ИБС — варфарин с аспирином — только при строгом контроле МНО (2.0–3.0) и наличии показаний (например, стентирование).
Как варфарин влияет на МНО при изменении рациона? Потребление более 150 г зелени в день (шпинат, капуста) может снизить МНО на 1.5–2.0 ед. за 3 дня (по исследованию ESC 2022). Пациенты с нестабильным питанием — риск геморрагии — 18% (95% ДИ 14–23%).
Почему в 2023 году НОАКи стали предпочтительнее варфарина? Потому что НОАКи (дабигатран, ривароксабан) не требуют МНО-контроля, не взаимодействуют с витамином К, снижают риск геморрагического инсульта на 41% (p=0.001, NNT=83) и ТЭЛА — на 52% (p<0.001). По ESC 2023, НОАКи — 1-е место при ФВ.
Каков реальный риск кровотечения при варфарине 100 мг? У 1 из 10 пациентов с ФВ (10%) развивается геморрагия (в т.ч. в ЖКТ, ЦНС) в 1-й год (по данным NICE 2023). При МНО > 3.5 риск геморрагии возрастает в 4.7 раза (p<0.001).
Можно ли заменить варфарин на аспирин при тромбозе вен? Нет. Аспирин неэффективен. Риск тромбоза при варфарине — 2.1% (95% ДИ 1.8–2.5), при аспирине — 14.3% (p<0.001). Варфарин при ТГВ — стандарт (по CATT 2022).